Category Archives: Drug interaction

Tiger Balm® ointments: a systematic review and meta-analysis

Complementary Medicine, Drug interaction, Drug Usage, Herbal Medicine, Natural Products, Traditional Medicine
J Pharm Pharmacogn Res 8(1): 1-17, 2020.

Review

Efficacy, safety and tolerability of Tiger Balm® ointments: a systematic review and a meta-analysis of prevalence

[Eficacia, seguridad y tolerabilidad de los ungüentos Tiger Balm®: una revisión sistemática y un metanálisis de prevalencia]

Michele Antonelli1,2,3*, Davide Donelli1,3, Marco Valussi4

1Terme di Monticelli. via Basse 5, 43022, Monticelli Terme, Parma, Italy.
2Institute of Public Health, Department of Medicine and Surgery, University of Parma, Parma, Italy.
3Servizio di Consulenza in Medicina Integrativa e Complementare (SCMIC), Reggio Emilia, Italy.
4European Herbal and Traditional Medicine Practitioners Association (EHTPA), Norwich, United Kingdom.
Abstract

Context: Tiger Balm® (TB®) ointments are multi-purpose branded Chinese topical remedies, often used for pain relief and purchasable in many countries as over-the-counter medications.

Aims: To assess the efficacy, safety and tolerability of TB® ointments.

Methods: Medline, Scopus, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Google Scholar, PEDro, and the Chinese Clinical Trial Registry were systematically searched for relevant articles. The quality of included studies on the efficacy of TB® ointments was evaluated with dedicated NIH tools. Retrieved evidence was then summarized and critically appraised.

Results: After article screening and selection, 12 studies were finally included in the present review (five on TB® ointments efficacy, whereas seven on their safety and tolerability). Two cases of dermatitis and one of cheilitis likely ascribable to the use of TB® ointments have been reported. Based on available studies, it might be estimated that around 4% [95% CI, 3%-5%] of patients with history of contact skin allergy could be positive if patch tested with TB® ointments, therefore caution is recommended in the use of TB® among these subjects.

Conclusions: According to retrieved evidence, TB® ointments might be useful for the management of pain due to tension headache, and they seem capable of increasing leg blood flow if combined with massage. Considering available evidence on topical products with camphor, TB® ointments shouldn’t be used in children, as well as in pregnant or lactating women. Chronic use, large amounts of balm, and the application on damaged skin must be avoided too. Further studies are recommended.

Keywords: drug efficacy; drug safety; systematic review; traditional Chinese medicine.

Resumen

Contexto: Los ungüentos Tiger Balm® (TB®) son remedios tópicos chinos de marca multipropósito, a menudo utilizados para aliviar el dolor y que se pueden comprar en muchos países como medicamentos de venta libre.

Objetivos: Evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los ungüentos TB®.

Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos relevantes en Medline, Scopus, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Google Scholar, PEDro y el Registro de ensayos clínicos chinos. La calidad de los estudios incluidos sobre la eficacia de los ungüentos TB® se evaluó con herramientas NIH dedicadas. La evidencia recuperada se resumió y se evaluó críticamente.

Resultados: Después del tamizaje y selección del artículo, finalmente se incluyeron 12 estudios en la presente revisión (cinco sobre la eficacia de los ungüentos TB®, mientras que siete sobre su seguridad y tolerabilidad). Se han informado dos casos de dermatitis y uno de queilitis probablemente atribuibles al uso de ungüentos TB®. Según los estudios disponibles, se podría estimar que alrededor del 4% [IC 95%, 3% -5%] de los pacientes con antecedentes de alergia cutánea por contacto podrían ser positivos si el parche se prueba con ungüentos TB®, por lo tanto, se recomienda precaución en el uso de TB® entre estos sujetos.

Conclusiones: Según la evidencia recuperada, los ungüentos TB® podrían ser útiles para el tratamiento del dolor debido al dolor de cabeza por tensión, y parecen capaces de aumentar el flujo sanguíneo de las piernas si se combinan con un masaje. Teniendo en cuenta la evidencia disponible sobre productos tópicos con alcanfor, los ungüentos TB® no deben usarse en niños, así como en mujeres embarazadas o lactantes. También se debe evitar el uso crónico, grandes cantidades de bálsamo y la aplicación sobre la piel dañada. Se recomiendan más estudios.

Palabras Clave: eficacia del fármaco; medicina tradicional china; revisión sistemática; seguridad de drogas.

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Citation Format: Antonelli M, Donelli D , Valussi M (2020) Efficacy, safety and tolerability of Tiger Balm® ointments: a systematic review and a meta-analysis of prevalence. J Pharm Pharmacogn Res 8(1): 1–17.

© 2020 Journal of Pharmacy & Pharmacognosy Research (JPPRes)

Genéricos antihipertensivos e intercambiabilidad

Cardiovascular, Drug Delivery and Pharmacokinetics, Drug Design and Action, Drug interaction, Drug Metabolism, Hypertension, Letter to the Editor, Pharmacokinetics
J Pharm Pharmacogn Res 7(6): 408-412, 2019.

Letter to the Editor | Carta al Editor

Medicamentos genéricos antihipertensivos con requisitos terapéuticos de intercambiabilidad

[Generic antihypertensive medications with therapeutic interchangeability requirements]

Giulianna Gamero-Vega1*, Percy Ocampo-Rujel2

1Instituto de Investigación, Universidad Católica los Ángeles de Chimbote, Jr. Tumbes 247, Casco Urbano, Chimbote, Ancash, 02804, Perú.
2Escuela de Farmacia y Bioquímica, Universidad Católica los Ángeles de Chimbote, Chimbote, Ancash, Perú.
*E-mail: igamerov@uladech.edu.pe; ORCID:  0000-00025827-9599

 

Señor Editor:

La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y causa de muerte prematura a nivel mundial. Según Organización Mundial de la Salud (OMS) la HTA provoca 7,5 millones de muertes al año, que equivale al 13% del total de defunciones que se producen a nivel mundial. Entre el año 1980 y 2008 la incidencia de HTA se incrementó en 310 millones. A nivel de regiones, África presenta la mayor proporción de incidencia de HTA (46%), seguido de América con el 35% (OMS, 2013).  Se estima que para el año 2025 la prevalencia de esta enfermedad aumentará 60%, respecto al 2011 (Diaz, 2015).

El uso de medicamentos es esencial para controlar y contener daños mayores derivados de la HTA; en países en desarrollo estos medicamentos genéricos juegan un rol primordial dado su bajo costo y accesibilidad. Los medicamentos genéricos se comercializan bajo una denominación común del principio activo que lo contiene. Sin embargo para que sean intercambiables con los medicamentos innovadores  deben cumplir la condición de certificar la misma composición química del principio activo, forma farmacéutica (comprimido, jarabe, etc.), dosis, bioequivalencia y biodisponibilidad (Carrizo, 2000). Los medicamentos genéricos deben respaldar su calidad a través de certificados de Buenas Prácticas de Manufactura otorgados por las autoridades reguladoras de medicamentos. Además de certificados de control de calidad que aseguren la intercambiabilidad: bioequivalencia (intercambio de medicamentos con el mismo principio activo), biodisponibilidad (cantidad y velocidad de fármaco que llega en forma activa al torrente sanguíneo) y toxicidad (efectos adversos de los medicamentos) (DIGEMID, 2018).

El objetivo de esta investigación fue revisar la literatura científica referente a los ensayos clínicos de los medicamentos genéricos antihipertensivos que cumplieran las condiciones y requisitos de estudios terapéuticos que demuestren ser intercambiables. Para ello, se realizó una revisión de los artículos con diseño de ensayo clínico aleatorizado (ECA) que evaluaran medicamentos genéricos antihipertensivos tales como amlodipino, metildopa, enalapril, atenolol y un diurético concomitante hidroclorotiazida por ser los más utilizados para la HTA. La Fig. 1 representa el protocolo preparado para seleccionar dichos artículos. Además, se diseñó una estrategia de búsqueda (Tabla 1) para identificar los artículos publicados hasta 10 años de antigüedad. Se utilizó la base de datos PubMed con los términos de [(losartan OR amlodipine OR methyldopa OR hydrochlorothiazide OR enalapril OR captopril OR atenolol) AND (clinical trial OR clinical protocols) AND (therapeutic equivalency OR biological availability OR toxicity)]. La búsqueda fue realizada por dos investigadores de forma independiente, quienes, terminada la búsqueda, compararon los datos encontrados y resolvieron las discrepancias entre ellos. La base final fue revisada por todos los investigadores. Los criterios de inclusión y exclusión aparecen en la Tabla 2.

La búsqueda arrojó un total de 201 artículos con diseño ECA. En la fase de “selección”, después de utilizar los filtros, artículos publicados en los últimos 10 años y estudios realizados en humanos, se obtuvieron 56 artículos; en la fase de “extracción”, se revisó el título de cada uno de los 56 artículos incluidos en la fase selección, se incluyeron aquellos que en el título consideraron las variables principales de interés. Como resultado se consiguieron 45 artículos; y en la fase de “síntesis”, se revisaron los textos completos y se excluyeron 37 artículos dado que no cumplieron los criterios de inclusión.

Después de varias fases de evaluación y selección, finalmente se incluyeron 8 (7,6%) artículos. De ellos, se identificaron dos estudios que calcularon la biodisponibilidad en concentraciones plasmáticas, otros dos realizaron ayuno nocturno para luego administrar los medicamentos, y tres estudios utilizaron periodos de lavado durante dos a tres semanas, luego administraron medicamentos y recogieron muestra de sangre, todos los estudios fueron realizados en países asiáticos con pobladores sanos y enfermos (Tabla 3).

En los últimos diez años, los estudios clínicos y preclínicos sobre los medicamentos genéricos antihipertensivos que cumplan condiciones y requisitos de estudios de intercambiabilidad son deficientes. Dos de cada cuatro medicamentos cumplen los requisitos de estudios terapéuticos para que demuestren ser intercambiables. En ese sentido, existe un déficit en el cumplimiento de los requisitos terapéuticos de intercambiabilidad, ello refleja los escasos estudios de equivalencia terapéutica que garanticen la eficacia, seguridad y calidad de medicamentos. Resulta necesario emplear estrategias que permitan realizar estudios de investigación clínicos y preclínicos de medicamentos previamente a su prescripción, con el fin de que a través de estos estudios se realice la correcta aplicación y cumplimiento de los requisitos de intercambiabilidad, con el propósito de prescribir una menor cantidad de medicamentos, con mayor efecto en un menor tiempo, a costos razonables y mínimos efectos adversos.

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Citation Format: Gamero-Vega G, Ocampo-Rujel P (2019) Medicamentos genéricos antihipertensivos con requisitos terapéuticos de intercambiabilidad [Generic antihypertensive medications with therapeutic interchangeability requirements]. J Pharm Pharmacogn Res 7(6): 408-412.

© 2019 Journal of Pharmacy & Pharmacognosy Research (JPPRes)

Curcumin enhances effects of acetylsalicylic acid

Antioxidant, Drug interaction, Hepatoprotection, Inflammation, Natural Products, Oxidative Stress, oxidative stress markers
J Pharm Pharmacogn Res 7(5): 310-322, 2019.

Original Article | Artículo Original

Exploration of anti-inflammatory and hepatoprotective effect of curcumin on co-administration with acetylsalicylic acid

[Exploración del efecto antiinflamatorio y hepatoprotector de la curcumina sobre la administración conjunta con ácido acetilsalicílico]

Tapas Kumar Mohapatra, Reena Rani Nayak, Bharat Bhusan Subudhi

Drug Development and Analysis Laboratory, School of Pharmaceutical Sciences, Siksha O Anusandhan, Bhubaneswar, 751029, India.
Abstract

Context: Acetylsalicylic acid (ASA) has been repositioned against different inflammatory disease conditions. However, on long-term use, ASA is reported to cause hepatotoxicity by compromising the antioxidant status. Curcumin is known for its antioxidant and anti-inflammatory action. Accordingly, co-use of curcumin can be expected to enhance the anti-inflammatory effects of ASA while minimizing its hepatotoxicity.

Aims: To evaluate the anti-inflammatory and hepatoprotective effects of curcumin when co-administered with ASA.

Methods: To evaluate anti-inflammatory activity carrageenan-induced paw edema and cotton pellet induced granuloma models were used. Hepatotoxicity was induced by administration of ASA (100 mg/kg/day) for 28 continuous days. Antioxidant effects were determined by malondialdehyde, superoxide dismutase and reduced glutathione assay of liver tissue.

Results: Co-treatment with curcumin and ASA significantly (p<0.001) reduced (57.92%) the paw edema induced by carrageenan. The effect was higher than that of the ASA (45.51%) and curcumin (36.87%). Further, the combination showed higher (57.67%) inhibition of granuloma formation compared to that of ASA (34.22%) and curcumin (28.39%). Co-use of curcumin with ASA lowered the malondialdehyde level while relatively increasing the superoxide dismutase and reduced glutathione compared to ASA and curcumin. The histological findings showed protection against ASA induced hepatotoxicity.

Conclusions: Curcumin showed additive effects with ASA against inflammatory granuloma formation in rats. It also showed positive interaction against carrageenan-induced inflammation. With relatively higher antioxidant capacity, the co-use of curcumin showed protection against ASA induced hepatotoxicity.

Keywords: acetylsalicylic acid; anti-inflammatory; antioxidant; curcumin; hepatoprotective.

Resumen

Contexto: El ácido acetilsalicílico (ASA) se ha reposicionado contra diferentes enfermedades inflamatorias. Sin embargo, en el uso a largo plazo, se informa que el ASA causa hepatotoxicidad al comprometer el estado antioxidante. La curcumina es conocida por su acción antioxidante y antiinflamatoria. Por consiguiente, se puede esperar que el uso conjunto de curcumina aumente los efectos antiinflamatorios del ASA y minimice su hepatotoxicidad.

Objetivos: Evaluar los efectos antiinflamatorios y hepatoprotectores de la curcumina cuando se administra de forma conjunta con ASA.

Métodos: Para evaluar la actividad antiinflamatoria, se usaron modelos de edema de pata inducida por carragenina y granuloma inducido por pellets de algodón. La hepatotoxicidad se indujo mediante la administración de ASA (100 mg/kg/día) durante 28 días continuos. Los efectos antioxidantes se determinaron por malondialdehído, superóxido dismutasa y ensayo reducido de glutatión del tejido hepático.

Resultados: El tratamiento conjunto con curcumina y ASA redujo significativamente (p<0,001) (57,92%) el edema de la pata inducido por la carragenina. El efecto fue mayor que el del ASA (45,51%) y la curcumina (36,87%). Además, la combinación mostró una inhibición más alta (57,67%) de la formación de granuloma en comparación con la de ASA (34,22%) y curcumina (28,39%). El uso concomitante de curcumina con ASA redujo el nivel de malondialdehído, mientras que aumentó relativamente la superóxido dismutasa y redujo el glutatión en comparación con el ASA y la curcumina. Los hallazgos histológicos mostraron protección contra la hepatotoxicidad inducida por ASA.

Conclusiones: La curcumina mostró efectos aditivos con ASA contra la formación de granuloma inflamatorio en ratas. También mostró una interacción positiva contra la inflamación inducida por carragenina. Con una capacidad antioxidante relativamente mayor, el uso conjunto de la curcumina mostró protección contra la hepatotoxicidad inducida por ASA.

Palabras Clave: ácido acetilsalicílico; antiinflamatorio; antioxidante; curcumina; hepatoprotector.

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Citation Format: Mohapatra TK, Nayak RR, Subudhi BB (2019) Exploration of anti-inflammatory and hepatoprotective effect of curcumin on co-administration with acetylsalicylic acid. J Pharm Pharmacogn Res 7(5): 310–322.

© 2019 Journal of Pharmacy & Pharmacognosy Research (JPPRes)

Drug-drug interactions in an intensive care unit

Clinical Pharmacology, Drug interaction, Pharmaceutical Care, Pharmacovigilance, Pharmacy
J Pharm Pharmacogn Res 7(3): 184-192, 2019.

Original Article | Artículo Original

Drug-drug interactions in an intensive care unit of a tertiary hospital in southern Chile: Evaluating databases agreement

[Interacciones farmacológicas en una unidad de cuidados intensivos de un hospital terciario en el sur de Chile: Evaluación de acuerdo con bases de datos electrónicas]

Eduardo A. Ziehl, Pia M. Córdova*, Pola B. Fernández, Felipe E. Morales, Lorenzo A. Villa

Departamento de Farmacia, Facultad de Farmacia, Universidad de Concepción, Chile.

*E-mail: piacordova@udec.cl

Abstract

Context: Patients in intensive care units have a high risk of experiencing a pharmacological interaction due to complex pharmacotherapy, severe disease, and comorbidities; increasing the risk of adverse effects of medications. Electronic databases are useful sources to identify drug-drug interactions (DDI), especially when new therapeutic alternatives are added to conventional treatments.

Aim: To identify the frequency and severity of potential drug-drug interactions (pDDIs) in ICU patients using three electronic databases.

Methods: Clinical pharmacists collected data on medication dosage and route of administration, sex, age, length of stay, comorbidities, and APACHE II score using patient records. Micromedex, Medscape, and Lexicomp databases were used to identify and categorize pDDIs. Intensivists confirmed if a pDDI was clinically present. kappa concordance test was utilized as a measure of agreement among databases.

Results: Of the 93 ICU patients studied, pDDIs were identified in 89. A positive incremental relationship was found between number of medications, length of stay, and number of pDDIs. Patients with respiratory pathologies were most predisposed to presenting DDIs. Agreement among databases was mixed. Intensivists confirmed 5% of pDDIs.

Conclusions: Discrepancies among databases and in intensivist judgment highlight a significant information gap in the identification of DDIs.

Keywords: clinical pharmacist; drug interactions; intensive care unit.

Resumen

Contexto: Los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos tienen un alto riesgo de experimentar una interacción farmacológica debido a la compleja farmacoterapia, a la gravedad del cuadro agudo y las comorbilidades; aumentando el riesgo de efectos adversos de los medicamentos. Las bases de datos electrónicas son útiles para identificar interacciones farmacológicas, especialmente cuando se agregan nuevas alternativas terapéuticas a los tratamientos convencionales.

Objetivo: Identificar la frecuencia y la gravedad de las posibles interacciones farmacológicas (pIF) en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos mediante la utilización de tres bases de datos electrónicas.

Métodos: Se recopilaron datos de los registros de pacientes sobre dosis de medicamentos y la vía de administración, el sexo, la edad, la duración de la estancia, las comorbilidades y la puntuación APACHE II. Se utilizaron las bases de datos Micromedex, Medscape y Lexicomp para identificar y clasificar los pIF. Los intensivistas confirmaron si un pIF estaba clínicamente presente. La prueba de concordancia kappa se utilizó como medida de acuerdo entre las bases de datos.

Resultados: De los 93 pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos estudiados, los pIF se identificaron en 89 de estos. Se encontró una relación incremental positiva entre el número de medicamentos, la duración de la estancia y el número de pIF. Los pacientes con patologías respiratorias estaban más predispuestos a presentar pIF. El acuerdo entre las bases de datos fue mixto. Los intensivistas confirmaron el 5% de los pIF.

Conclusiones: Las discrepancias entre las bases de datos y en el juicio intensivista resaltan una brecha de información significativa en la identificación de pIF.

Palabras Clave: farmacéutico clínico; interacciones farmacológicas; unidad de cuidados intensivos.

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Citation Format: Zhiel EA, Cordova PM, Fernandez PB, Morales FE, Villa LA (2019) Drug-drug interactions in an intensive care unit of a tertiary hospital in southern Chile: Evaluating databases agreement. J Pharm Pharmacogn Res 7(3): 184–192.

© 2019 Journal of Pharmacy & Pharmacognosy Research (JPPRes)

Interacciones medicamentosas en pacientes VIH en Antofagasta

Clinical Pharmacology, Drug Delivery and Pharmacokinetics, Drug interaction, Drug Metabolism, Drug Usage, Pharmaceutical Care, Pharmacosurveillance, Pharmacovigilance
J Pharm Pharmacogn Res 5(6): 327-334, 2017.

Original Article | Artículo Original

Prevalencia de interacciones medicamentosas en pacientes VIH(+) atendidos en un hospital de alta complejidad de la ciudad de Antofagasta

[Drug interactions in HIV patients treated in a high complexity hospital of Antofagasta city]

Patricio R. Araya1*, Criss V. Zambra1, Yoselyn M. Castillo2, Pedro P. Usedo2, Francisco L. Salvador2,3, Francisco J. González2

1Departamento de Ciencias Farmacéuticas, Facultad de Ciencias, Universidad Católica del Norte. Edificio Ñ3, Avenida Angamos 0610, Antofagasta, Chile.
2Servicio de Dermatología/UNACESS-VIH-SIDA, Hospital Regional Dr. Leonardo Guzmán. Avenida Argentina 1962, Antofagasta, Chile.
3Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Antofagasta, Avenida Argentina 2000, Antofagasta, Chile.

*E-mail: paarayag@ucn.cl

Abstract

Context: From the beginning of the global HIV epidemic there has been a great concern about drug interactions (DI) considering that up to 27% of all patients may be affected by at least one type of DI, this risk increases by receiving concomitant treatments. This DI leads to negative consequences such as adverse drug reactions (ADR), lack of treatment adherence and new hospital admissions.

Aims: To determine the prevalence of DI of antiretroviral drugs and their clinical consequences in UNACESS-VIH-SIDA patients of Hospital Regional de Antofagasta.

Methods: The study included a total of 100 HIV patients. To identify DI, Micromedex database was used. All data were gathered in a pharmaceutical datasheet, the theoretical DI were identified and real DI were detected by using hematologic tests and the patient’s clinical evolution. After the detection of any real DI, a pharmaceutical intervention took place.

Results: A total of 106 DI were detected; 86% of DI found were related to drug’s pharmacokinetic properties, which were mostly metabolism related interactions (96.9%); the most commonly found associations were atazanavir with ritonavir, efavirenz with atorvastatin and efavirenz with gemfibrozil. The main clinical consequences associated with DI were ADR (49%).

Conclusions: High prevalence of metabolism related interactions was found and the antiretroviral drugs mostly associated with DI were found to be atazanavir, ritonavir y efavirenz. A high prevalence of ADR was found; however, they were mild or moderate.

Keywords: adverse drug reactions; antiretroviral therapy; drug interactions.

Resumen

Contexto: Desde el inicio de la epidemia mundial del VIH existe una preocupación por las interacciones medicamentosas (IM) ya que el 27% de los pacientes podrían desarrollarlas, riesgo que aumenta al recibir otras terapias concomitantes. Esto implica consecuencias negativas como reacciones adversas (RAM), falta de adherencia al tratamiento e ingresos hospitalarios.

Objetivos: Determinar la prevalencia de IM de antirretrovirales en pacientes atendidos en el Servicio de UNACESS-VIH-SIDA del Hospital Regional de Antofagasta y sus consecuencias clínicas.

Métodos: La muestra consideró un total de 100 pacientes. La identificación de IM se hizo a través del software Micromedex. Se recolectó la información a través de una ficha farmacéutica, se identificaron las IM teóricas, y con exámenes y evolución clínica se detectaron las IM reales, para luego realizar las intervenciones farmacéuticas.

Resultados: Se detectaron un total de 106 IM; el 86% fueron farmacocinéticas, de éstas, el 96,9% fueron metabólicas y las principales asociaciones fueron atazanavir con ritonavir, efavirenz con atorvastatina y efavirenz con gemfibrozilo. Por último, hubo un 49% de RAM asociada a IM; sin embargo, éstas fueron de carácter leve a moderadas.

Conclusiones: Hubo una alta prevalencia de IM, de tipo metabólicas y los principales antirretrovirales involucrados fueron atazanavir, ritonavir y efavirenz. Por otra parte, hubo una alta prevalencia de RAM que  fueron de carácter leve a moderadas.

Palabras Clave: interacciones medicamentosas; reacciones adversas; terapia antirretroviral.

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Citation Format: Araya PR, Zambra CV, Castillo YM, Usedo PP, Salvador FL, González FJ (2017) Prevalencia de interacciones medicamentosas en pacientes VIH(+) atendidos en un hospital de alta complejidad de la ciudad de Antofagasta. [Drug interactions in HIV patients treated in a high complexity hospital of Antofagasta city]. J Pharm Pharmacogn Res 5(6): 327–334.

© 2017 Journal of Pharmacy & Pharmacognosy Research (JPPRes)